NATIONAL PAIN INSTITUTE

HIPAA NOTICE OF PRIVACY PRACTICES FOR PERSONAL HEALTH INFORMATION. THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION.

PLEASE REVIEW IT CAREFULLY. IF YOU HAVE ANY QUESTIONS ABOUT THIS NOTICE, PLEASE CONTACT HARRISON ZIPPER AT (561) 241-9300

WHO WILL FOLLOW THIS NOTICE: This notice describes our facility’s privacy practices and that of: • Any physician or health care professional authorized to enter information into your medical chart. • All departments and units of our facility. • All employees, staff and other office personnel. • All these individuals, sites and locations follow the terms of this notice. In addition, these individuals, sites and locations may share medical information with each other or with third party specialists for treatment, payment or office operations purposes described in this notice.

OUR PLEDGE REGARDING MEDICAL INFORMATION: We understand that medical information about you and your health is personal. We are committed to protecting medical information about you. We create a record of the care and services you receive at our facility. We need this record to provide you with quality care and to comply with certain legal requirements. This notice applies to all of the records of your care generated by our facility.

This notice will tell you about the ways in which we may use and disclose medical information about you. We also describe your rights and certain obligations we have regarding the use and disclosure of medical information. We are required by law to: • Maintain the privacy of your Personal Health Information; • Provide you this notice of our legal duties and privacy practices with respect to your Personal health Information; • Follow the terms of this notice; • Notify you if we are unable to agree to a requested restriction; and • Accommodate reasonable requests.

The main reasons for which we may use and disclose your Personal Health Information are to evaluate and process any requests for coverage and claims for benefits you may make, or in connection with other health-related benefits or services that may be of interest to you. The following describes these and other use and disclosures, together with some examples:

• For Treatment. We may use medical information about you to provide you with medical treatment or services. We may disclose medical information about you to the facility’s office personnel who are involved in taking care of you at the facility or elsewhere. We also may disclose medical information about you to people outside our facility who may be involved in your care after you leave the facility, such as family members or others we use to provide services that are part of your care, provided you have consented to such disclosure. These entities include third-party physicians, hospitals, nursing hones, pharmacies or clinical labs with whom the office consults or makes referrals.

• For Payment. We may use and disclose medical information about you so that the treatment and services you receive at our office may be billed to and payment may be collected from you, an insurance company or a third party. For example, we may need to give your health plan information about procedures you receive at the facility so your health plan will pay us or reimburse you for the services. We may also tell your health plan about a treatment you are going to receive to obtain prior approval or to determine whether your plan will cover the treatment.

• For Health Care Operations. We may use and disclose medical information about you for your internal operations. These uses and disclosures are necessary to run our facility and make sure that all of our patients receive quality care. For example, we may use medical information about you to review our treatment and services and to evaluate the performance of our staff in caring for you. We may also combine medical information about many patients to decide what additional services the facility should offer, what services are not needed, and whether certain new treatments are effective. We may also disclose information to our physicians, staff and other office personnel for review and learning purposes.

• Individuals Involved in your Care or Payment for your Care. We may release medical information about you to a friend or family member who is involved in your medical care, provided you have consented to such disclosure. We may also give information to someone who helps pay for your care. In addition, we may disclose medical information about you to an entity assisting in a disaster relief effort so that your family can be notified about your condition, status and location.

• Where Required by Law or for Public Health Activities: We disclose Personal Health Information when required by federal, state or local law. Examples of such mandatory disclosures include notifying state or local health authorities regarding particular communicable diseases, or providing Personal Health Information to a governmental agency or regulator with health care oversight responsibilities. We may also release Personal Health Information to a coroner or medical examiner to assist in identifying a deceased individual or to determine the cause of death.

• To Avert a Serious Threat to Health or Safety: We may disclose Personal Health Information to avert a serious threat to someone’s health or safety. We may also disclose Personal Health Information to federal, state or local agencies engaged in disaster relief as well as to private disaster relief or disaster assistance agencies to allow such entities to carry out their responsibilities in specific disaster situations.

• For Health-Related Benefits or Services: We may use Personal Health Information to provide you with information about benefits available to you under your current coverage or policy and in limited situations, about health-related products or services that may be of interest to you.

• For Law Enforcement or Specific Government Functions. We may disclose Personal Health Information in response to a request by a law enforcement official made through a court order, subpoena, warrant, summons or similar process. We may disclose Personal Health Information about you to federal officials for intelligence, counterintelligence, and other national security activities authorized by law.

• When Requested as Part of a Regulatory or Legal Proceeding. If you or your estate is involved in a lawsuit or a dispute, we may disclose Personal Health Information about you in response to a court or administrative order. We may also disclose Personal Health Information about you in response to a subpoena, discovery request, or other lawful process by someone else involved in the dispute, but only if efforts have been made to tell you about the request or to obtain an order protecting the Personal Health Information requested. We may disclose Personal Health Information to any governmental agency or regulator with whom you have filed a complaint or as part of a regulatory agency examination.

• Disclosures of Workers’ Compensation. We may, without your authorization, disclose information in your Medical Record to the extent that disclosure is authorized by, and necessary to comply with, laws relating to workers' compensation.

• Other Uses of Personal Health Information: Other uses and disclosures of Personal Health Information not covered by this notice and permitted by the laws that apply to us will be made only with your written authorization or that of your legal representative. If we are authorized to use or disclose Personal Health Information about you, you or your legally authorized representative may revoke that authorization in writing, at any time, except to the extent that we have taken action relying on the authorization or if the authorization was obtained as a condition of obtaining your Health Insurance coverage. You should understand that we will not be able to take back any disclosures we have already made with authorization.

Your Rights Regarding Personal Health Information we Maintain About you: The following are your various rights as a consumer under HIPAA concerning your Personal Health Information: • Right to Inspect and Copy Your Personal Health Information. In most cases, you have the right to inspect and obtain a copy of the Personal Health Information that we maintain about you. To inspect and copy Personal Health Information, you must submit your request in writing to the applicable administrator listed above. We will normally respond to your request within 30 days of receipt unless the information to which you request access is located off site, in which case, it may take us up to 60 days to respond. If for some reason we are unable to respond within the time frames just stated, we will, prior to the expiration of the 30-day or 60-day period, notify you in writing why we are unable to respond and the date by which we will respond. In no case will our response be given later than 30 days after the expiration of the date that it would have been due had we not given notice. To receive a copy of your Personal Health Information, you may be charged a fee for the costs of copying, mailing or other supplies associated with your request. However, certain types of Personal Health Information will not be made available for inspection and copying. This includes psychotherapy notes; and also includes Personal Health Information collected by us in connection with, or in reasonable anticipation of any claim or legal proceeding. In very limited circumstances we may deny your request to inspect and obtain a copy of your Personal Health Information or we may deny your request with respect to only some of the information in your Medical Record. If your request is denied, you will be notified in writing why we denied the request. That same notice will also explain to you your rights to request a review of that denial and how to exercise those rights. Finally, we will also advise you how you may make a complaint to us or to the Secretary of the Department of Health and Human Services. If your request is denied only in part, we will provide you with access to the remaining information in your Medical Record. If we do, you may request that the denial be reviewed. The review will be conducted by an individual chosen by us who was not involved in the original decision to deny your request. We will comply with the outcome of that review.

• Right to Amend Your Personal Health Information: If you believe that your Personal Health Information is incorrect or that an important part of it is missing, you have the right to ask us to amend your Personal Health Information while it is kept by or for us. You must provide your request and your reason for the request in writing, and submit it to the applicable administrator listed above. We may deny your request if it is not in writing or does not include a reason that supports the request. In addition, we may deny your request if you ask us to amend Person Information that: is accurate and complete; was not created by us unless the person or entity that created the Personal Heath Information is no longer available to make the amendment; is not part of the Personal Health Information kept by or for us; or is not part of the Personal Health Information which you would be permitted to inspect and copy. Our response regarding such request will follow the same procedures set forth above for accessing your records. The same complaint procedures should also be following in the event your request to amend your records is denied.

• Right to an Accounting of Disclosures: You have the right to request a list of the disclosures we have made of Personal health Information about you. This list will not include disclosures made for treatment, payment, health care operations, for purposes of national security, made to law enforcement or to corrections personnel, or made pursuant to your authorization or made directly to you. To request this list you must submit your request in writing to the applicable administrator listed above. Your request must state the time period from which you want to receive a list of disclosures. The time period may not be longer than six years and may not include dates before April 14, 2003. Your request should indicate in what form you want the list (for example, on paper or electronically). We will respond to your request for an accounting within 60 days after receipt unless we notify you in writing prior to the expiration of the 60-day period why we are unable to respond within that time frame and specify the date on which we will respond, which will not be later than 90 days after receipt of your request. The first list you request within a 12-month period will be free. We may charge you for responding to any additional requests. We will notify you of the cost involved and you may choose to withdraw or modify your request at that time before any costs are incurred.

• Right to Request Restrictions. You have the right to request a restriction or limitation on Personal Health Information we use of disclose about you for treatment, payment or health care operations, or that we disclose to someone who may be involved in your care or payment for your care, like a family member or friend. While we will consider your request, we are not required to agree to it. If we do agree to it, we will comply with your request. To request a restriction, you must make your request in writing to the applicable administrator listed above. In your request, you must tell us (1) what information you want to limit; (2) whether you want to limit our use, disclosure or both; and (3) to whom you want the limits to apply (for example, disclosures to your spouse or parent). We will not agree to restrictions on Personal Health Information uses or disclosures that are legally required, or which are necessary to administer our business.

• Right to Request Confidential Communication: You have the right to request that we communicate with you about Personal Health Information in a certain way or at a certain location. For example, you can ask that we only contact you at work or by mail. To request confidential communications, you must make your request in writing to the applicable administrator listed above and specify how or where you wish to be contacted. We will accommodate all reasonable requests.

• Right to File a Complaint: If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with us or with the Secretary of the Department of Health and Human Services. To file a complaint with us, please contact us at National Pain Institute, LLC, c/o Privacy Officer, 951 Broken Sound Parkway, NW Suite 225, Boca Raton, Florida 33487 (561) 241-9300. All complaints must be submitted in writing. You will not be penalized for filing a complaint. If you have questions as to how to file a complaint, please contact us at National Pain Institute, LLC, c/o Privacy Officer, 951 Broken Sound Parkway, NW Suite 225, Boca Raton, Florida 33487 (561) 241-9300.

ADDITIONAL INFORMATION:

Changes to This Notice: We reserve the right to change the terms of this notice at any time. We reserve the right to make the revised or changed notice effective for Personal Health Information we already have about you as well as any Personal Health Information we receive in the future. If we do make such changes, we will post a copy of the revised notice in the reception area of all our facilities and in other areas of our facilities where we provide health care services. You may obtain a copy of the current notice by called Heather Conley at (561) 241-9300 and requesting a copy, or by requesting a copy from any of our health care professionals with whom you have contact.

Other Uses of Medical Information: Other uses and disclosures of medical information not covered by this notice that apply to use will be made only with your written permission. If you provide us permission to use or disclose medical information about you, you may revoke that permission, in writing, at any time. If you revoke your permission, we will no longer use or disclose medical information about you for the reasons covered by your written authorization. You understand that we are unable to take back any disclosures we have already made with your permission, and that we are required to retain our records of the care that we provided to you.

Effective – 03-06

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INSTITUTO NACIONAL PARA EL MANEJO DEL DOLOR (NPI) NOTIFICACIÓN HIPAAA DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD PARA INFORMACIÓN DE SALUD PERSONAL. ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE LA FORMA EN QUE PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACIÓN MÉDICA SUYA Y LA MANERA EN QUE USTED PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.

REVISELA CUIDADOSAMENTE, SI TIENE ALGUNA PREGUNTA SOBRE ESTA NOTIFICACIÓN, COMUNÍQUESE CON HEATHER CONLEY. (561) 241-9300

A QUIÉNES ESTÁ DIRIGIDA ESTA NOTIFICACIÓN: Esta notificación describe las prácticas de privacidad de nuestro establecimiento y de: • Todo médico o profesional de atención médica autorizado para ingresar datos en su planilla médica. • Todos los departamentos y unidades de nuestro establecimiento. • Todos los empleados, personal y demás personas de la oficina. • Todas estas personas, lugares y locaciones seguirán los términos de esta notificación. Además, estas personas, lugares y locaciones podrán compartir información médica entre sí o con terceros especialistas para tratamientos, pago u operaciones administrativas descriptas en esta notificación.

NUESTRO COMPROMISO CON RESPECTO A LA INFORMACIÓN MÉDICA: Entendemos que la información médica suya y de su salud es personal. Nos comprometemos a proteger la información médica sobre usted. Hemos creado un registro de atención y servicios que usted recibe en nuestro establecimiento. Necesitamos que este registro le brinde atención de calidad y que cumpla con ciertos requisitos legales. Esta notificación se aplica a todos los registros de su atención generados por nuestro establecimiento.

Esta notificación le dirá las maneras en que podemos utilizar y divulgar información médica sobre usted. También describimos sus derechos y ciertas obligaciones que tenemos con respecto al uso y divulgación de información médica. Por ley, estamos obligados a: • Mantener la privacidad de su Información de Salud Personal; • Proveerle esta notificación de deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a su Información de Salud Personal; • Cumplir con los términos de esta notificación; • Notificarle a usted cuando no podamos aceptar una restricción solicitada, y • Cumplir con las solicitudes razonables.

Las razones principales por las cuales podemos utilizar y divulgar su Información de Salud Personal son evaluar y procesar cualquier solicitud para la cobertura y reclamos de beneficios que usted pueda realizar o en relación con otros beneficios de salud o servicios que puedan ser de interés para usted. Lo siguiente describe estos y otros usos y divulgaciones, junto con algunos ejemplos:

• Tratamientos. Podremos usar la información médica sobre usted para brindarle el tratamiento o servicios médicos. Podremos divulgar información médica sobre usted al personal de oficina del establecimiento que participe en la atención médica suya en el establecimiento o en otro lugar. También podremos divulgar información médica sobre usted a personas fuera de nuestro establecimiento que participen en su atención médica después de que abandone el establecimiento, como miembros de la familia u otros que utilizamos para brindar servicios que son parte de su atención, siempre que usted haya aprobado tal divulgación. Estas entidades incluyen médicos de terceros, hospitales, casas de reposo, farmacias o laboratorios clínicos a quienes el consultorio consulte o derive.

• Pagos. Podremos usar y divulgar información médica sobre usted para que el tratamiento y servicios que usted reciba en nuestro consultorio se le puedan facturar y le podamos cobrar a usted, una compañía de seguros o un tercero. Por ejemplo, necesitamos dar la información de su plan de salud sobre los procedimientos que reciba usted en el establecimiento, para que el plan de salud nos pague o le reembolse por los servicios. También podremos decirle a su plan de salud sobre un tratamiento que usted recibirá a fin de obtener aprobación previa o para determinar si su plan cubrirá el tratamiento.

• Operaciones de atención médica. Podremos utilizar y divulgar información médica sobre usted para operaciones internas. Estos usos y divulgaciones son necesarios para operar nuestro establecimiento y asegurarnos de que todos nuestros pacientes reciban atención de calidad. Por ejemplo, podremos usar su información médica para revisar nuestro tratamiento y servicios y para evaluar el rendimiento de nuestro personal cuando lo atiende. También podremos combinar información médica sobre muchos pacientes para decidir qué servicios adicionales deberá ofrecer el establecimiento, qué servicios no son necesarios, y si ciertos tratamientos nuevos son eficaces. También podremos divulgar información a nuestros médicos, personal y personal de consultorio para revisión y aprendizaje.

• Personas que participan en su atención o pago de su atención. Podremos entregar información médica sobre usted a un amigo o miembro de la familia que participe en su atención médica, siempre que usted haya aprobado tal divulgación. Podremos dar información a alguien que colabore para el pago de su atención. Además podremos divulgar su información médica a una entidad que brinde asistencia en esfuerzo de reparación de desastres para que su familia sea notificada sobre su afección, condición o ubicación.

• Según lo exigido por ley o para Actividades de Salud Pública: Brindamos Información de salud personal cuando lo exige la ley local, estatal o federal. Los ejemplos de tales divulgaciones obligatorias incluyen notificación de autoridades sanitarias locales o estatales sobre enfermedades específicas a comunicar, o brindar información de salud personal a un ente gubernamental o regulador con responsabilidades de supervisión de atención médica. También brindaremos información de salud personal a un forense o examinador médico que ayude a identificar a una persona fallecida o a establecer causa de fallecimiento.

• Para evitar amenazas graves a la salud o a la seguridad: Podremos brindar información de salud personal para evitar una amenaza grave a la salud o seguridad. También podremos divulgar información de salud personal a entes federales, estatales o locales que participen en solución de desastres y a agencias de asistencia para desastres o solución de desastres privados para permitir que tales entidades cumplan con sus responsabilidades en situaciones específicas.

• Beneficios o servicios relacionados con la salud: Podremos usar información de salud personal para brindarle datos sobre beneficios disponibles para usted conforme a su cobertura o póliza y en situaciones limitadas, sobre productos o servicios de salud que puedan ser de su interés.

• Cumplimiento de ley o funciones específicas del gobierno. Podremos divulgar información de salud personal en respuesta a una solicitud por parte de un oficial de cumplimiento de ley realizada a través de una orden judicial, citación, emplazamiento o notificación similar. Podremos divulgar información de salud personal suya a oficiales federales para inteligencia, contrainteligencia y demás actividades de seguridad nacional autorizadas por ley.

• Según se solicite como parte de un proceso legal o regulatorio. Si usted o su propiedad están involucrados en un proceso judicial o controversia, podremos brindar información de salud personal sobre usted en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podremos divulgar información sobre usted en respuesta a citación, solicitud de presentación de pruebas, u otros procesos lícitos por parte de otra persona involucrada en la controversia, pero solamente si se han realizado acciones para decirle a usted sobre la solicitud o para obtener una orden que proteja la información de salud personal solicitada. Podremos divulgar la información de salud personal a cualquier ente gubernamental o regulatorio ante el cual usted haya presentado una demanda o como parte de un examen de ente regulador.

• Divulgación de indemnización por accidente de trabajo. Podremos, sin su autorización, divulgar información en su Historia Médica siempre que tal divulgación esté autorizada por las leyes de indemnización por accidentes de trabajo, y sea necesaria tal divulgación para el cumplimiento de esas leyes.

• Otros usos de la información de salud personal: Otros usos y divulgaciones de la información de salud personal no cubiertos por esta notificación y autorizados por ley que se apliquen a nosotros se podrán realizar solamente con su autorización por escrito o la de su representante legal. Si estamos autorizados a utilizar y divulgar la información de salud personal suya, usted o su representante autorizado legalmente podrán revocar esa autorización por escrito, en cualquier momento, salvo en caso de que hayamos realizado alguna acción en base a la autorización o si la autorización se obtuvo como condición para obtener su cobertura de seguro de salud. Deberá entender que no podremos recuperar ninguna divulgación que ya hayamos realizado con autorización.

Sus derechos respecto a la información de salud persona que conservamos sobre usted: Los siguientes son los diversos derechos que usted tiene como consumidor conforme a HIPAA sobre su información de salud personal: • Derecho a inspeccionar y copiar su información de salud personal. En la mayoría de los casos, usted tiene derecho a inspeccionar y obtener copia de la información de salud personal que tenemos sobre usted. Para inspeccionarla y copiarla, debe presentar su pedido por escrito al administrador que corresponda enumerado anteriormente. Generalmente nosotros respondemos a su pedido dentro de los 30 días de su recepción salvo que la información a la cual usted solicita acceso se encuentre fuera del lugar, en cuyo caso, nos tomará hasta 60 días responderle. si por alguna razón no podemos responder dentro de esos plazos, antes del vencimiento de los 30 o 60 días, notificaremos a usted por escrito la razón por la cual no podemos responder, y la fecha en la cual lo haremos. En ningún caso nuestra respuesta se dará después de los 30 días posteriores al vencimiento de la fecha que hubiera sido correcta si no hubiéramos enviado notificación. Para recibir copia de su información de salud personal, se le podrá cobrar un cargo por los costos de copiado, envío por correo u otros suministros asociados con su solicitud. Sin embargo, ciertos tipos de información personal de salud no estarán disponibles para inspección y copiado. Esto incluye notas de psicoterapia, y también información de salud personal recogida por nosotros en relación con cualquier reclamo o proceso judicial. En muy pocas situaciones podremos rechazar su pedido de inspección y copia de su información de salud personal o podremos rechazar su pedido respecto de solamente algunos datos en su Historia Médica. Si se rechaza su pedido, se le notificará por escrito la razón del rechazo. Esa misma notificación explicará sus derechos de solicitar revisar tal rechazo y la forma de ejercer esos derechos. Finalmente, también le aconsejaremos cómo realizar una queja ante nosotros o la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Si su pedido es rechazado solo parcialmente, le brindaremos acceso a la información restante en su Historia Médica. Si lo hacemos, podrá solicitar revisión del rechazo. La revisión será realizada por una persona que elijamos nosotros que no participe de la decisión original de rechazo. Acataremos el resultado de tal revisión.

• Derecho a modificar su información de salud personal: Si cree que su información de salud es incorrecta o que falta una parte importante, tiene derecho a pedirnos modificarla mientras nosotros la conservemos. Deberá brindar el pedido y su razón por escrito y presentarlo al administrador que corresponda. Podremos rechazar su pedido si no se hace por escrito o si no incluye el motivo que fundamente el mismo. Además, podremos rechazar su pedido si nos pide modificar información personal que: sea precisa y completa, no fuera creada por nosotros salvo que la persona o entidad que creó la información ya no esté disponible para realizar la modificación; no forme parte de la información de salud personal que llevamos nosotros; o no sea parte de la información personal que usted podría inspeccionar o copiar. Nuestra respuesta sobre tal pedido seguirá los mismos procedimientos establecidos para acceder a sus registros. Los mismos procedimientos de reclamo se seguirán también en caso de que su pedido de modificar sus registros sea rechazado.

• Derecho a un conteo de divulgaciones: Tiene derecho a solicitar una lista de divulgaciones que hemos realizado de su información de salud personal. Esta lista no incluirá divulgaciones realizadas para tratamientos, pagos, operaciones de atención médica, para fines de seguridad nacional, ante oficiales de cumplimiento de ley o personal de corrección, o realizadas conforme a su autorización o directamente a usted. Para solicitar esta lista debe presentar la solicitud por escrito al administrador que corresponda. Su solicitud debe establecer plazo desde el cual desea recibir la lista de divulgaciones. El plazo no podrá ser mayor de seis años y no incluirá fechas antes del 14 de abril de 2003. Su pedido indicará en qué forma desea la lista (por ejemplo, papel o formato electrónico) Responderemos a su pedido dentro de los 60 días después de la recepción salvo que notifiquemos a usted por escrito antes del vencimiento de los 60 días la razón por la cual no podemos responder dentro de ese plazo y especifiquemos la fecha en la cual le responderemos, que no será más tarde de los 90 días después de la recepción de su pedido. La primera lista que solicite dentro de un plazo de 12 meses será sin cargo. Podremos cobrarle por responder a solicitudes adicionales. Le notificaremos a usted sobre el costo que implica, y usted podrá optar por retirar o modificar su solicitud en ese momento, antes de incurrir en cualquier costo.

• Derecho a solicitar restricciones. Usted tiene derecho a solicitar restricción o limitación sobre la información de salud personal que utilizamos o divulgamos sobre usted para tratamiento, pago o atención médica, o que divulgamos a alguien que pueda estar involucrado en su atención o el pago de su atención, como un miembro e la familia o amigo. Aunque consideramos su solicitud, no estamos obligados a aceptarla. Si la aceptamos, cumpliremos con su pedido. Para solicitar una restricción, debe realizar el pedido por escrito al administrador que corresponda. En su pedido nos deberá decir (1) qué información desea limitar, (2) si desea limitar nuestro uso, divulgación o ambos, y (3) a quién desea que se apliquen los límites (por ejemplo, divulgaciones a su cónyuge o padre). No aceptaremos restricciones al uso o divulgación de información de salud que sea exigida por ley, o que sea necesaria para administrar nuestro negocio.

• Derecho a solicitar comunicación confidencial: Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted en relación con la información de salud personal en cierta forma o en cierto lugar. Por ejemplo, puede pedir que solamente lo contactemos al trabajo o por correo electrónico. Para solicitar comunicaciones confidenciales, debe realizar el pedido por escrito al administrador que corresponda y especifique la forma o el lugar en el que desea que lo contacten. Acataremos todos los pedidos razonables.

• Derecho a presentar un reclamo: Si cree que han sido violados sus derechos a la privacidad, podrá presentar un reclamo ante nosotros o ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios humanos. Para presentar un reclamo ante nosotros, contáctenos en National Pain Institute, LLC, c/o Privacy Officer, 951 Broken Sound Parkway, NW Suite 225, Boca Raton, Florida 33487 (561) 241-9300. Todos los reclamos se deben presentar por escrito. No se lo penalizará por presentar reclamos. Si tiene preguntas en cuanto a la manera de presentarlos, contáctenos en National Pain Institute, LLC, c/o Privacy Officer, 951 Broken Sound Parkway, NW Suite 225, Boca Raton, Florida 33487 (561) 241-9300.

INFORMACIÓN ADICIONAL:

Cambios en esta notificación: Nos reservamos el derecho a cambiar los términos de la presente en cualquier momento. Nos reservamos el derecho a hacer efectiva la notificación revisada o cambiada para información de salud personal que ya tenemos sobre usted como también cualquier información personal de salud que recibamos en el futuro. Si efectuamos tales cambios, publicaremos una copia de la notificación revisada en el área de la recepción de todos nuestros establecimientos y en otras áreas de nuestros establecimientos donde brindemos servicios de atención médica. Usted podrá obtener una copia de la notificación actual llamando a Heather Conley al (561) 241-9300 y solicitándole una copia, o solicitando una copia a cualquiera de nuestros profesionales de atención médica con quienes tenga contacto.

Otros usos de la información médica: Otros usos y divulgaciones de información médica no cubiertos por esta notificación que se apliquen al uso se podrán realizar solamente con su permiso por escrito. Si nos da permiso para usar o divulgar información médica sobre usted, podrá revocar tal permiso, por escrito, en cualquier momento. Si revoca su permiso, no utilizaremos ni divulgaremos más su información médica por las razones cubiertas por su autorización escrita. Se entenderá que no podemos retirar ninguna divulgación que ya hayamos realizado con su permiso, y que estamos obligados a conservar nuestros registros de la atención que le hemos brindado. Válido a partir de– 03-06